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青人社规[2018]4号 关于实施《青岛市长期护理保险暂行办法》有关问题的通知[全文失效]

2018-03-15 来源:亿企智库 作者:亿企智库 阅读:

关于实施《青岛市长期护理保险暂行办法》有关问题的通知[全文失效]

青人社规[2018]4号                   2018-03-15

  亿企智库提示——依据青人社字[2021]21号 青岛市人力资源和社会保障局关于公布废止和宣布失效部分行政规范性文件的通知 ,本法规全文失效。

各区市人力资源社会保障局、财政局,各定点护理服务机构,各有关单位:

  为贯彻落实《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔2018〕12号)(以下简称《暂行办法》),确保长期护理保险(以下简称护理保险)制度稳健运行,现就有关问题通知如下:

  一、护理保险待遇资格

  (一)参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人,经评估符合条件的,可按规定享受护理保险待遇。

  (二)参保人医疗保险中断缴费的,中断缴费期间和等待期期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的,自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的,按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

  (三)参保职工补缴医疗保险费的,应在补记医疗保险个人账户时,补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

  (四)护理保险年度执行社会医疗保险年度有关规定。

  (五)参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

  二、长期照护需求等级评估

  参保人申请护理保险待遇,应进行长期照护需求等级评估。

  (一)失能人员需求等级评估

  因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,应按照《关于印发<青岛市长期照护需求等级评估实施办法>的通知》(青人社规〔2018〕3号)(以下简称《评估办法》)的规定实施评估。政府公开招标采购中标的商业保险公司暂作为青岛市护理保险第三方评估机构,负责市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区失能人员评估工作。

  1、参保人或家属应携带社保卡、病历资料向自愿选定的定点护理服务机构或其连锁机构提出申请,并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》。定点护理服务机构接到申请后,应认真核对参保人身份,及时安排医护人员按照《日常生活能力评定量表》(附件1,以下简称《评定量表》)对参保人进行初筛;其中,对无病历资料的,定点护理服务机构应安排医保家庭医生参与初筛并出具《医保家庭医生意见书》(附件2)。对评分小于或等于60分的,在收到申请之日起3个工作日内,按规定将评分情况和申请信息通过一体化系统提交给评估机构实施评估;参保人或家属对定点护理服务机构初筛结果有异议的,可按规定直接向评估机构提出评估申请。

  2、评估机构应按照《评估办法》规定,及时完成评估工作,做出评估结论,并出具《评估结果告知书》。《评估结果告知书》应明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈参保人自愿选定的定点护理服务机构。

  即墨区、胶州市、平度市、莱西市失能人员评估工作,在未确定第三方评估机构前,暂由社保经办机构负责实施,并参照上述流程办理。

  (二)失智人员需求等级评估

  患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,应按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)规定实施评估,评估工作由社保经办机构确定的失智诊断评估机构,作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施。

  (三)第三方评估机构及评估人员管理

  1、承担失能人员评估业务的第三方评估机构,应按照《评估办法》要求,配备专业化评估队伍,至少配备1名专职或兼职副主任医(护)师及以上职称临床医疗护理专家担任评估工作指导专家;应制定评估工作管理制度,明确评估受理、实施、查询、争议处理等工作流程和操作规范;应加强评估业务全过程管控,保证评估质量;应将评估人员信息报社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失能评估工作。

  2、承担失智人员评估业务的第三方评估机构应设立记忆门诊,安排至少2名副主任医师及以上职称临床医学专家担任评估专家,并由其中1人具体负责相关管理工作,评估专家有关信息按规定报社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失智评估工作。

  3、评估机构及其评估人员在评估过程中,应坚持真实、全面、客观、公正的原则。社保经办机构对评估机构和评估人员实行动态管理,对因各种原因不适宜承担评估工作的,取消评估机构或评估人员评估资格。

  三、护理服务形式及申办条件

  (一)失能人员护理服务形式及办理条件

  评估等级为三、四、五级的失能人员,可按下列规定申请专护、院护、家护或巡护服务:

  1、申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

  (1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

  (2)因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

  (3)其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

  2、申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

  (1)有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

  (2)需长期保留胃管、尿管等各种管道;

  (3)骨折长期不愈合,合并慢性重病;

  (4)各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

  (5)其他经社保经办机构认定符合条件的。

  3、申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

  (二)失智人员护理服务形式及办理条件

  经评估为重度失智的人员可按规定申请长期照护、日间照护或短期照护。

  (三)参保人参保类别发生变化且需变更护理服务形式的,应按规定重新核定。

  四、照护服务要求

  定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

  (一)联网登记

  1、定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后,应及时告知申请人,并为符合条件者办理联网登记,开展照护服务。自登记之日起,参保人按规定享受护理保险待遇。

  2、参保人在核准有效期内,中途结算或其他原因撤床后需再次护理的,可到原定点护理服务机构办理联网登记;需变更定点护理服务机构的,直接到新的定点护理服务机构办理联网登记。

  3、联网登记之前发生的费用,护理保险资金不予支付。因参保人原因未及时办理联网登记的,联网登记之前发生的费用由本人负担;因定点护理服务机构原因未及时办理联网登记的,登记前的相关费用由定点护理服务机构承担。

  (二)照护服务管理

  1、定点护理服务机构应加强在床人员管理,建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。

  2、专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的,按照院护模式提供照护服务;参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的,按照家护模式提供照护服务。

  3、医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次,其中,在村卫生室办理巡护的,医生或护士每周至少巡诊1次;对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间,由参保人或家属根据实际需求,与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由参保人或其照护者确认。

  4、医保医师应当为院护、失智专区、家护、巡护病人建立门诊病历,为专护病人建立住院病历。护士和其他照护人员应根据病人及其家庭具体情况和需求制定并执行照护计划,及时进行记录。病人在床期间,病历、照护计划、护理记录单等由定点护理服务机构集中保管。终止服务并办理结算后,应将《评估申请表》、《评定量表》、《评估结果告知书》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、护理记录单等材料一并归档保存,保存期不少于2年。

  5、定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的,应征得参保职工或家属同意并签字确认,未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或其照护者签字确认。

  6、市南、市北、李沧三区定点护理服务机构家护、巡护服务半径为4公里,其他区市可根据实际情况适当调整。

  五、结算管理要求

  (一)定点护理服务机构与参保人结算

  参保职工发生的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,参保居民发生的医疗护理费用,由护理保险资金按规定支付。

  1、专护、院护、失智专区结算

  参保人办理专护、院护、失智专区期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算。参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的,月度限额标准(含个人自负部分,下同)分别为660元/月(22元/天)、1050元/月(35元/天)和1500元/月(50元/天);重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用,对应评估等级五级标准结算,月度限额标准为1500元/月(50元/天),日间照护为750元/月(25元/天)。入住承担院护业务的定点服务护理机构并享受巡护待遇的参保职工发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算,发生的基本生活照料等相关费用按照院护有关规定结算。

  2、家护、巡护结算

  参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》(见附件3)统筹使用包项目(简称统筹包)的相关费用,由护理保险资金按规定支付;发生的符合个人使用包项目(简称个人包)的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。

  参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。

  (二)社保经办机构与定点护理服务机构结算

  1、社保经办机构与定点护理服务机构结算时,对参保职工专护、院护及失智专区医疗护理费、家护及巡护统筹包费用以及参保居民医疗护理费实行“定额包干,超支不补” 的结算管理办法。根据护理服务形式、定点护理服务机构资质与服务能力,分别确定包干标准。对专护、院护、失智专区、家护费用实行床日包干管理,对巡护费用实行年度包干管理。市南、市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区、即墨七区包干额度按下列标准执行。专护:三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护、长期照护、短期照护:65元/天;家护、日间照护50元/天;巡护:参保职工2500元/年,一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年,二档缴费成年居民1500元/年。其中,家护结算标准与护理机构护理服务实际完成情况挂钩,每月结算时,护理机构实际结算病人,每月护士人均服务次数达到4次的,按包干标准100%执行;每月护士人均服务次数少于4次的,按包干标准80%执行。专护包干额度是指医疗护理费用总额(超标准床位费除外,离休人员床位费标准按相关规定执行),其他护理服务形式包干额度是指统筹范围内费用总额。胶州、莱西、平度三市根据本地实际情况确定包干结算标准,报市社保经办机构备案后实施。定点护理服务机构应根据参保人病情合理统筹使用包干费用,不得将包干标准分解到参保人个人,不得限制基本医疗护理需求,不得推诿参保人。

  2、社保经办机构对参保职工专护、院护、失智专区基本生活照料等相关费用,根据当期结算人数、评估等级、月度限额标准、实际照护床日和收费情况据实拨付;对参保职工家护、巡护个人包相关费用,根据当期结算人数、评估等级、规定服务时间、结算床日、照护服务情况和收费情况据实拨付;对超过限额标准部分,护理保险资金不予支付。

  (三)结算管理要求

  1、定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。家护、巡护结算时,小时结算标准按50元/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算(25元/半小时)。应及时上传护理保险费用明细,按照实际发生费用与其结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。医疗保险个人账户可支付护理保险个人自负部分。参保职工由非定点护理服务机构提供照护服务发生的照护费用,护理保险资金不予支付。

  2、参保人在床期间,在本市定点医院发生的急诊医疗费,急诊留观时间不足24小时的,经定点护理服务机构审核同意,相关医疗费用可按规定纳入护理保险结算;急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的,按照基本医疗保险有关规定结算。

  3、定点护理服务机构不得伪造服务项目、虚报服务时间,骗取护理保险资金,增加参保人负担;不得将床位费(专护除外)、伙食费、特需服务费等应由参保人自负的范围外费用纳入护理保险资金支付。

  4、定点护理服务机构应于每月10日前,将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总表报送区(市)社保经办机构。社保经办机构对报送的月结算材料进行审核,根据实际结算床日、包干额度、月度限额标准、服务时间和扣罚违规金额等计算护理保险资金实际拨付金额,经财务审核后,于当月月底前通过网上银行予以拨付。

  六、基础管理

  (一)定点护理服务机构应设置护理保险管理科,由专人负责护理保险业务管理工作。定点护理服务机构应按规定将医生、护士、养老护理员、社工人员、康复人员等照护人员信息报社保经办机构备案,人员流动及岗位变动的应及时办理变更手续。定点护理服务机构应加强照护人员培训,不断提高照护服务能力和水平。

  (二)定点护理服务机构应安排医生或护士,专人具体负责评估申请工作,按规定进行初筛,并在《评定量表》上签字确认。应建立评估结果登记簿,接到评估机构网上反馈的《评估结果告知书》后及时打印,交付参保人或家属并由其签字确认。

  (三)定点护理服务机构应根据管理和服务能力,合理安排和承接护理保险业务,确保服务质量。人员、设施、设备等应与服务数量和质量相匹配。医保家庭医生可在定点护理服务机构及其连锁机构范围内多点备案,每位家庭医生同期管理的家护人数不得超过30人,不承担门诊统筹签约的家庭医生管理的家护人数不超过60人;每位护士同期管理家护人数不得超过30人。

  (四)参保人入住其他养老机构、残疾人托养机构等照护服务机构的,符合条件的可按规定纳入家护、巡护管理。定点护理服务机构应与相关照护服务机构签订合作协议,并报社保经办机构备案。

  (五)护理服务收费价格实行市场调节。定点护理服务机构应规范护理服务收费管理,收费标准应在本机构显要位置公示,按规定向社保经办机构备案,并在规定的信息平台向社会公开。其中,承担院护业务定点护理服务机构的床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费;调整收费标准的,应重新备案。

  (六)社保经办机构应对在床病人和定点护理服务机构进行日常检查,及时受理投诉举报。对定点护理服务机构违反规定和服务协议发生的费用,经查实后,在与定点护理服务机构月结算的拨付额中按规定予以扣除。

  (七) 社保经办机构、第三方评估机构、定点护理服务机构

  原则上每半年对在床人员失能失智情况进行复核,复核采取普查

  或抽查方式。

  七、财务管理

  (一)定点护理服务机构应严格执行《青岛市医疗保险定点医疗机构资金财务管理办法》(青医保管〔2007〕30号)和《关于进一步加强定点社区卫生服务机构医保财务管理的通知》(青医保管〔2009〕7号)等文件规定,规范财务管理工作。

  (二)定点护理服务机构应在“应收医疗款”下设“长期护理保险医疗费”和“长期护理保险照护服务费”科目。参保人撤床结算时,定点护理服务机构应以医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据记账联和《青岛市长期护理保险结算单》中的医疗费统筹支付额和照护服务费为记账依据,分别在“应收医疗款-“长期护理保险医疗费”、“应收款-长期护理保险照护服务费”科目借方核算;收到社保经办机构拨款时,以“青岛市长期护理保险统筹金拨付单”为记账依据,在“应收医疗款-长期护理保险医疗费”、“应收医疗款-长期护理保险照护服务费”科目贷方核算。

  (三)定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

  八、离休人员有关事宜

  (一)符合条件的离休人员可申请专护、院护、失智专区服务,并应按规定实施评估。

  (二)离休人员接受专护、院护、失智专区医疗护理期间,发生的符合规定的医疗护理费先从个人账户金支付,个人账户金不足时由离休人员医疗统筹金支付。专护实际床位费超出普通床位结算标准以上部分,按照离休人员床位结算标准单独结算,不纳入定点护理服务机构床日包干管理。离休人员基本生活照料待遇按照国家有关规定执行。

  九、其他

  (一)护理保险资金实行市级统筹,市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。护理保险财政补贴资金由市与区市两级财政按1:1比例负担。职工护理保险资金单独设立财政专户管理,原在职工基本医疗保险财政专户存储的长期护理保险历史结余资金,根据专户存款的存储状态划转护理保险专户。建立护理保险延缓失能失智预防保障金,自《暂行办法》实施之日起暂按1%的比例分别从职工和居民护理保险资金中提取,统一用于延缓失能失智预防工作。《暂行办法》实施后,不再执行《关于青岛市社会医疗保险办法实施后基金管理有关问题的通知》(青人社办字〔2016〕107号)“长期护理保险已引入商业保险经办的区市,统筹金划转金额按照合作协议规定执行”的规定。

  (二)对新申请护理保险待遇的失能人员,自2018年4月1日起按规定进行评估;对正在享受护理保险待遇的人员,自2018年4月1日起,依参保人申请进行评估,10月1日前完成,对未提出申请的失能人员评估等级统一核定为三级;10月1日前失能失智人员统一按评估等级三级享受相关待遇。10月1日起根据本人实际评估等级享受待遇,重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受待遇。

  (三)本通知自2018年4月1日起施行,有效期至2020年3月31日。《关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知》(青人社字〔2014〕74号)、《关于长期医疗护理保险申办管理有关问题的补充通知》(青社保函〔2015〕10号)、《关于调整护理保险医疗专护、社区巡护结算标准的通知》(青人社字〔2017〕32 号)、《关于离休人员享受长期医疗护理保险待遇有关问题的通知》(青社保函〔2017〕60号)同时废止。

  附件:

  1、日常生活能力评定量表

  2、医保家庭医生意见书

  3、青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围

  青岛市人力资源和社会保障局

  青岛市财政局

  2018年 3月15 日

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